Contoh Formulir Pos Layanan Pengaduan

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

                     Alamat : Jalan Dharma Praja No.3. (Fax) : 0518-6076050,

Email : dlh.tanbu@gmail.com Batulicin

Kabupaten Tanah Bumbu – Kalimantan Selatan

 

 

 FORMULIR PENGADUAN AKIBAT DUGAAN PENCEMARAN DAN / ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

                                                   Nomor :       

 

Pada hari …………………. tanggal ……………………. bulan ……………………. tahun …………………… telah dilaksanakan serah terima pengaduan akibat dugaan pencemaran dan / atau perusakan lingkungan hidup dari pelapor kepada Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kabupaten Tanah Bumbu. Berikut disampaikan informasi awal tentang kasus lingkungan yang dihadapi :

  1. Identitas Pelapor/Wakil Pelapor
Nama :
Alamat :
No. Telp/Fax/Email :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

 

  1. Identitas Penerima Laporan
Nama :
Alamat Kantor :
Jabatan :

 

  1. Perkiraan sementara sumber gangguan, pencemaran dan atau kerusakan lingkungan hidup
Sumber *) :
Jenis Kegiatan :
Jenis Pencemar
Alamat :
Telepon/Fax :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

 

  1. Media lingkungan yang terkena dampak
Air tanah / sumur (      )
Tanah / lahan / hutan (      )
Udara (      )
Sungai (      )
Danau (      )
Rawa (      )
Tambak (      )
Pesisir / muara / laut (      )
Lain-lain (      )

 

  1. Alat bukti yang disampaikan
Gambar :
Sampel pencemar :
Sampel yang dicemari (suspect) :
Laporan tertulis :
Lain-lain :

 

  1. Pernah mengadukan kasus ini ke Instansi :
a. ……………………………………. : tanggal ……………….. bulan ………………… tahun ……………..
b. ……………………………………. : tanggal ……………….. bulan ………………… tahun ……………..
c. ……………………………………. : tanggal ……………….. bulan ………………… tahun ……………..

 

URAIAN SINGKAT MASALAH

  1. Lokasi terjadinya gangguan, pencemaran dan atau kerusakan lingkungan hidup :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

  1. Waktu diketahuinya gangguan, pencemaran dan atau kerusakan lingkungan hidup :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

  1. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau kerusakan lingkungan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

  1. Hubungan antara pengadu dengan kasus pencemaran dan atau kerusakan lingkungan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Batulicin,

 

Pelapor/Wakil Pelapor

 

 

 

 

 

 

…………………………….

Tim Pos Pengaduan

DLH Kab. Tanah Bumbu

 

 

 

 

 

………………………………………

NIP………………………..

Catatan :

  • Apabila pengaduan melalui telepon, tidak diperlukan tandatangan pengadu
  • Yang dimaksud dengan sumber adalah usaha dan atau kegiatan yang diduga sebagai sumber pencemaran dan atau kerusakan lingkungan

Lampiran 1                             :  IDENTITAS PELAPOR KASUS LINGKUNGAN (Bila lebih dari satu orang pelapor)

 

Nomor Form Serah Terima      :

 

 

IDENTITAS PELAPOR KASUS LINGKUNGAN

 

No. Nama Umur Pekerjaan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.